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        東營市人民政府關于調整和完善城鎮基本醫療保險有關政策的通知
        作者:   發布時間:2011-10-08 13:17:00   瀏覽次數:

        各縣區人民政府,市政府各部門、單位:
          為完善城鎮醫療保障體系,提高城鎮醫療保障水平,根據有關法律、政策規定,現就調整和完善城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險有關政策通知如下:
          一、城鎮職工基本醫療保險
          (一)基本醫療保險費補繳。參保職工按規定補繳基本醫療保險費的,應以補繳時繳費基數(不得低于上年度當地在崗職工平均工資的60%),按8.5%比例進行補繳。補繳后補劃個人賬戶,剩余部分納入基本醫療保險統籌基金;補繳期間發生的醫療費用不享受基本醫療保險待遇。(二)城鎮個體工商戶和靈活就業人員參保及免責期。城鎮個體工商戶和靈活就業人員可以參加城鎮職工基本醫療保險,繳費基數為上年度當地在崗職工平均工資的60%—300%,繳費比例為8.5%,個人賬戶劃撥及基本醫療保險待遇與城鎮參保職工相同。
          城鎮個體工商戶和靈活就業人員首次參保時,實行3個月的免責期。城鎮個體工商戶和靈活就業人員應當按規定及時足額繳納醫療保險費。未按規定時間足額繳費的,視為欠費。欠費期間,不享受醫療保險待遇。欠費在3個月以上的,重新繳費時,實行3個月的免責期。
          原按《東營市城鎮個體經濟組織從業人員和自由職業者基本醫療保險管理意見》(東勞社辦〔2003〕36號)參加城鎮職工基本醫療保險,且已按規定辦理退休的,自2011年9月1日起,按退休人員劃撥個人帳戶。
          (三)失業人員參保。失業人員在領取失業保險金期間,參加職工基本醫療保險,應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付,個人不繳納基本醫療保險費,享受基本醫療保險待遇。
          失業人員領取失業保險金期滿后3個月內繼續參保繳費的,不設立免責期;超過3個月參保繳費的,實行3個月的免責期。
          (四)醫療保險關系轉移接續。城鎮基本醫療保險參保職工在本市內流動就業,醫療保險關系自然接續,流動前的醫療保險繳費年限視同繳費年限。
          城鎮職工基本醫療保險參保人員跨統籌地區流動就業,有接收單位的,由接收單位按照《社會保險登記管理暫行辦法》的規定辦理登記手續,參加城鎮職工基本醫療保險;無接收單位的,個人應在中止原基本醫療保險關系后的3個月內到社會保險經辦機構辦理登記手續,按規定參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險。
          城鎮職工基本醫療保險參保人員醫療保險關系轉入本市的,在原統籌地區參加城鎮職工基本醫療保險的繳費年限(含視同繳費年限)與轉入本市后的繳費年限累計計算。達到法定退休年齡辦理退休手續時,除最低繳費年限達到我市退休年限規定外,其在本市實際繳費年限原則上要達到10年。成建制轉移單位的參保人員或按照組織、單位安排轉移的參保人員,由單位補繳。
          流動就業人員辦理醫療保險關系過程中,應及時足額繳費。無特殊原因中斷繳納醫療保險費3個月以上的,自續保之日實行3個月的免責期。
          (五)住院起付線、待遇支付及負擔比例。降低城鎮職工住院起付標準,三級醫院起付標準為500元,二級醫院起付標準為400元,一級醫院及其他類別的醫療機構起付標準為300元。
          實行基本醫療保險待遇與繳費年限掛鉤。參保在職職工實際連續繳費年限每滿5年,住院醫療費用個人負擔比例降低1個百分點,直至與退休人員基本醫療保險待遇持平。
          新增或中斷繳費的參保職工繳費時間不足12個月的,統籌基金最高支付限額按實際繳費時間折算,即:最高支付限額×實際繳費月數燉12。
          (六)參保職工退休及退休待遇。參保職工達到法定退休年齡,按規定辦理退休時最低累計繳費年限(含補繳和視同繳費年限)男滿25年、女滿20年的,自退休的次月起,個人不再繳納基本醫療保險費,繼續享受基本醫療保險待遇。2001年7月1日前辦理退休手續的退休人員,包括破產終結前退休人員,其視同繳費年限達到男滿25年、女滿20年的,不再繳費,享受退休人員基本醫療保險待遇。
          未達到最低累計繳費年限的,應以辦理退休時的繳費基數(不得低于上年度當地在崗職工平均工資),按4.5%比例一次性繳齊所差年限,辦理退休手續,享受退休人員基本醫療保險待遇,繳納資金全部計入基本醫療保險統籌基金;不能一次性繳齊的,可以按在職職工繳費辦法繼續繳納基本醫療保險費,享受在職職工基本醫療保險待遇,直至達到最低繳費年限后,享受退休人員基本醫療保險待遇;選擇不繳費的,終止醫療保險關系。退休人員基本醫療保險待遇與單位繳費情況脫鉤,不受單位繳費情況的影響。
          (七)醫療年度。城鎮職工基本醫療保險醫療年度為自然年度,即每年的1月1日至12月31日。
          二、城鎮居民基本醫療保險
          (一)住院費用報銷比例。參保城鎮居民在三級、二級、一級及其他類別的醫療機構住院治療,使用甲類藥品、診療項目所發生的醫療費用,醫療保險統籌基金分別負擔60%、70%、80%;使用乙類藥品、診療項目所發生的醫療費用,醫療保險統籌基金分別負擔55%、65%、75%。
          (二)最高支付限額。年度內城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付限額為5萬元,大額醫藥費補償累計最高支付限額為上年度城鎮居民人均可支配收入的6倍。
          (三)實行城鎮居民基本醫療保險周轉金制度。周轉金采取年初核定預撥、年終清算結賬方式,以上一年度月平均支付額為基數,由市財政向各縣區財政預撥付一個季度標準的墊支額,作為城鎮居民基本醫療保險醫療費用結算周轉資金。對未完成年度征繳任務以及有違反基本醫療保險政策行為的縣區停止預撥付周轉金。
          三、其他
          下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:1.未經醫療保險經辦機構批準到非定點醫療機構就診的(緊急搶救除外);
          2.應當從工傷保險基金中支付的;
          3.應當由第三人負擔的;
          4.應當由公共衛生負擔的;
          5.在境外就醫的;
          6.國家、省規定不享受醫療保險的其他情形。
          醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。
          本通知自2011年9月1日起執行,《關于農民工參加醫療保險有關問題的通知》(東勞社〔2006〕35號)同時廢止。市政府以前規定與本《通知》不一致的,以本《通知》為準。
                                                                                       東營市人民政府
                                                                                     二O一一年八月二日

         


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